Załączniki:
PlikOpisRozmiar
Pobierz plik (zal 1.pdf)Oświadczenieo wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawarciem umowy na realizacje recept151 kB
Pobierz plik (zal 2.pdf)Oświadczenieo odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji we wniosku230 kB
Pobierz plik (zal 6.pdf)Oświadczenieo spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki/punktu aptecznego153 kB
Pobierz plik (wniosek_kierownik.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą na stanowisku kierownika apteki/punktu aptecznego366 kB
Pobierz plik (wniosek_nazwa_apteki.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą nazwy/adresu apteki/punktu aptecznego272 kB
Pobierz plik (wniosek_o_aneks_konto.pdf)Wniosekpodmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w sprawie podpisania aneksu do umowy267 kB
Pobierz plik (wniosek_podmiot.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny328 kB
Pobierz plik (zal 4.pdf)Wzórpodpisu i parafy osoby/osób podpisującej/ych wniosek/umowę na realizację recept390 kB
Pobierz plik (zal 5.pdf)Wzór podpisu i parafy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w trakcie trwania umowy na realizację recept320 kB