Załączniki:
PlikOpisRozmiar
Pobierz plik (o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawar)Oświadczenieo wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawarciem umowy na realizacje recept 732 kB
Pobierz plik (zal 2.pdf)Oświadczenieo odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji we wniosku230 kB
Pobierz plik (zal 6.pdf)Oświadczenieo spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki/punktu aptecznego153 kB
Pobierz plik (wniosek_kierownik.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą na stanowisku kierownika apteki/punktu aptecznego366 kB
Pobierz plik (wniosek_nazwa_apteki.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą nazwy/adresu apteki/punktu aptecznego272 kB
Pobierz plik (wniosek_o_aneks_konto.pdf)Wniosekpodmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w sprawie podpisania aneksu do umowy267 kB
Pobierz plik (wniosek_podmiot.pdf)Wniosekw sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny328 kB
Pobierz plik (zal 4.pdf)Wzórpodpisu i parafy osoby/osób podpisującej/ych wniosek/umowę na realizację recept390 kB
Pobierz plik (zal 5.pdf)Wzór podpisu i parafy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w trakcie trwania umowy na realizację recept320 kB