Zmiany w procedurze składania wniosków o aneks związany ze zmianą miejsc wykonywania świadczeń
Informujemy, że z dniem 22.05.2010 r. zmianie ulega miejsce składania wniosków określone w komunikacie z dnia 23.03.2010 r. Wszystkie wnioski o aneks umowy związany ze zmianą miejsc udzielania świadczeń składać należy w Kancelarii Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ przy ulicy Kopcińskiego 58 w Łodzi lub przesłać pocztą na powyższy adres. Wnioski z rodzaju POZ można składać dodatkowo w delegaturach ŁOW NFZ (Sieradz, Skierniewice, Piotrków Trybunalski).
Zmianie ulega również wzór wniosku. Aktualna wersja dołączona jest do niniejszego komunikatu.
Udostępniamy edytowalną wersje wniosku. W wypadku wystąpienia potrzeby złożenia wniosku na większą liczbę komórek, można zwielokrotnić w nim występowanie poszczególnych podpunktów zawierających dane (A, B, C). Prosimy jednak o nie modyfikowanie treści stanowiących strukturę wniosku. Aby poprawnie wypełnić wniosek wszystkie wykropkowane pola w wybranej przez Państwa sekcji muszą być wypełnione.
Pojedynczy wniosek może dotyczyć tylko jednej umowy.
Świadczeniodawcy którzy nie działają na podstawie Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej, przy wypełnianiu wniosku powinni posłużyć się danymi o komórkach zaczerpniętymi z Portalu Potencjału. U tych świadczeniodawców jeżeli świadczenia przeniesione mają być do nowego miejsca ich wykonywania, którego nie ma jeszcze na Portalu Potencjału, prosimy wtedy o wpisanie na wniosku zamiast VII części kodu resortowego specjalności nowej komórki.
Powyższy komunikat nie dotyczy zmian wynikających z przesunięć zakontraktowanych środków pomiędzy zakresami na podstawie §20 i §21 Ogólnych Warunków Umów.
Wniosek o zmianę danych w umowie
Oświadczenie świadczeniodawcy