Dla pacjenta

Formularz E-104 wydawany jest wyłącznie na wniosek zainteresowanej instytucji. Służy do wymiany informacji o przebytych okresach ubezpieczenia między zainteresowanymi instytucjami państw członkowskich UE/EFTA, tj. instytucją, do systemu której zamierza przystąpić dana osoba a instytucjami, w których osoba ta była uprzednio ubezpieczona. Formularz E-104 nie jest wydawany na wniosek osoby zainteresowanej.

Wydawany w celach sumowania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania. Przeznaczony dla osoby, która zamierza przystąpić do systemu innego państwa członkowskiego, którego ustawodawstwo uzależnia nabycie prawa do świadczeń od przebycia odpowiedniego okresu ubezpieczenia.

Uwaga! Zgodnie z Art. 12 ust. 1 Rozporządzenia  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego – dokumenty potwierdzające przebyte (tj. zakończone) okresy ubezpieczenia zdrowotnego mogą być wystawione wyłącznie w przypadku wystąpienia z wnioskiem przez zainteresowaną  instytucję.

W przypadku gdy do Oddziału NFZ wpływa formularz E104 z innego państwa UE/EFTA, w którym zagraniczna instytucja ubezpieczenia zdrowotnego wnioskuje o potwierdzenie okresów ubezpieczenia w polskim systemie, Oddział może zwrócić się do osoby wskazanej na formularzu, której dotyczy sprawa, o przedłożenie dokumentów potwierdzających zakończenie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce. Stosownie do posiadanego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, dokumentami tymi są, np.:

• pracownik – świadectwo pracy lub ZUS ZUA, ZUS ZWUA, ZUS RMUA – za cały okres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu;

• osoba prowadząca działalność gospodarczą – zaświadczenie z ZUS / KRUS lub ZUS ZUA, ZUS ZZA, ZUS ZWUA, ZUS RCX – za cały okres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu;

• osoba bezrobotna – zaświadczenie/decyzje z Urzędu Pracy  – za cały okres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu;

• członek rodziny (np. uczeń, student, osoba zgłoszona do ubezpieczenia jako małżonek) – ZUS ZCZA / ZUS ZCNA (obejmujący rejestrację i wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego), zaświadczenie od płatnika składek (np. od pracodawcy, ZUS / KRUS / PUP, Biura Emerytalnego) określające przebieg ubezpieczenia zdrowotnego; zaś w przypadku dzieci uczących się między 18 a 26 r.ż. – oprócz ww. dokumentów, dodatkowo dokument potwierdzający okres przebytej nauki (np. świadectwo maturalne, dyplom/zaświadczenie z uczelni).

Stan na dzień: 1 lutego 2019 r.

Źródło: Wydział Współpracy Międzynarodowej