Dla świadczeniodawcy

Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ przypomina o zasadach przesyłania wniosków o odblokowanie okresów sprawozdawczych w umowie.

Wniosek powinien zawierać obowiązkowo:

W pkt I.

• dane świadczeniodawcy;
• datę utworzenia wniosku;
• sygnatura umowy, której dotyczy wniosek o odblokowanie;
• kod zakresu świadczeń (kolumna 2) w formacie wskazanym we wzorze;
• wyróżnik zakresu świadczeń (kolumna 3),
• okres objęty wnioskiem (kolumna 4) – wskazanie co najmniej miesiąca;
• ID świadczenia w systemie nadawcy (kolumna 5);
• określenie celu odblokowania w części importu świadczeń (kolumna 6,7,8): zaznaczyć symbol „X” w co najmniej jednej kolumnie;
• określenie celu odblokowania (kolumna 9): wskazać wartość świadczeń w zł;

W pkt II.

• określenie celu odblokowania w części naliczania świadczeń poprzez zaznaczenie odpowiedniej opcji symbolem „X”.

W pkt III.

• uzasadnienie otwarcia umowy:
  - dokładne uzasadnienie odblokowania umowy
  - w przypadku, gdy wniosek dotyczy prowadzonej sprawy, konieczne wskazanie numeru pisma NFZ
• telefon kontaktowy do osoby sporządzającej wniosek
• podpis osoby upoważnionej.

WAŻNE!

Wnioski, które nie będą spełniały określonych wyżej warunków lub nie będą zgodne z załączonym nowym wzorem, nie zostaną rozpatrzone.

Od dnia 06.11.2023 r. wnioski prosimy przesyłać na formularzu będącym załącznikiem do niniejszego komunikatu.

• Wniosek - plik excel.

Źródło: Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej