Zmiana danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny

Wydział Gospodarki Lekami Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, ze zgodnie z umową na realizację recept¹, zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

Jak prawidłowo złożyć wniosek o aneksowanie zmiany danych podmiotu prowadzącego aptekę (punkt apteczny)

W celu sporządzenia aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę (punkt apteczny) należy przygotować dokumenty:

Wniosek w sprawie podpisania aneksu do umowy na realizację recept w związku ze zmianą danych podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny,
Decyzja zmieniająca zezwolenie na prowadzenie apteki/punktu aptecznego,
KRS lub wpis do rejestru CEIDG lub REGON,
Kopia umowy spółki cywilnej – w przypadku, gdy podmiotem prowadzącym aptekę/punkt apteczny są wspólnicy spółki cywilnej,
Dodatkowo w przypadku przeniesienia zezwolenia oświadczenia:

o miejscu przechowywania recept,
o danych adresowych osoby do kontaktu w sprawie recept,
o okresie zawieszenia działalności apteki/punktu aptecznego (data zamknięcia apteki dla pacjentów oraz planowanego otwarcia),
podmiotu zbywającego o wyrażeniu zgody na przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy,
o aktualnych mailach oraz numerach telefonu do apteki, podmiotu prowadzącego aptekę oraz mailu do kontroli,
oświadczenia zbywcy i nabywcy o zrzeczeniu się prawa do odwołania od decyzji o przeniesieniu zezwolenia – jeśli zostały złożone w WIF.

W przypadku zmiany osób reprezentujących podmiot prowadzący aptekę (punkt apteczny) należy przedłożyć także:

Oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku (pobierz załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie nr 73/2022/DGL Prezesa NFZ z dnia 3 czerwca 2022r., zmienione zarządzeniem nr 65/2023/DGL Prezesa NFZ z dnia 12 kwietnia 2023r.).

Jak postępować z kopiami dokumentów

Kopie dokumentów powinny być:

poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny- w przypadku wniosku składanego w formie papierowej;
podpisane podpisem elektronicznym przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny- w przypadku wniosku składanego w formie elektronicznej.

Gdzie dostarczyć dokumenty

Opisane dokumenty możecie Państwo dostarczyć:

w formie papierowej:
− osobiście lub za pośrednictwem poczty,
− na adres Biura Podawczego: ul. Kopcińskiego 58, 90-032 Łódź
lub
− na adres Sali Obsługi Klienta: ul. Targowa 35, 90-043 Łódź;
w formie elektronicznej- w postaci plików podpisanych podpisem
elektronicznym:
− na adres skrytki ePUAP ŁOW NFZ: /g2s1or6i3h/SkrytkaESP.

Na podstawie wniosku w sprawie zmiany danych podmiotu prowadzącego aptekę lub punkt apteczny i załączonych dokumentów: