Dla świadczeniodawcy

Poświadczenie jest dokumentem ubezpieczenia i stanowi potwierdzenie zarejestrowania formularza   E 106, E 109, E 120, E 121, E 123.

Poświadczenie jest polskim dokumentem wewnętrznym, który uprawnia do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie na terytorium Polski.

Osoba uprawniona powinna przedstawić poświadczenie świadczeniodawcy zawsze, gdy ubiega się o świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.

Poświadczenie zawiera:

• pieczęć oddziału wojewódzkiego NFZ zawierającą jego dane adresowe
• numer poświadczenia
• nazwisko, imię oraz datę urodzenia osoby uprawnionej
• numer PESEL lub w razie jego braku numer dokumentu tożsamości
• numer identyfikacyjny osoby uprawnionej, spisany z formularza rejestracyjnego, którego dotyczy poświadczenie
• adres miejsca zamieszkania
• adres miejsca zamieszkania na terytorium Polski
• nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej
• zakres przysługujących świadczeń opieki zdrowotnej
• okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski

Dla poświadczeń do formularzy E 106, E 109, E 120, E 121 – przysługuje pełen zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych na takich samych zasadach, jak osobie ubezpieczonej w Funduszu zgodnie z przepisami polskimi z zakresu opieki zdrowotnej.

Dla poświadczenia do formularza E 123 – zakres świadczeń ustalany jest indywidualnie. Wskazany jest on poprzez wpisanie informacji na jakiego rodzaju schorzenie cierpi pacjent lub podanie informacji o wypadku i jego okolicznościach.

Uwaga: w przypadku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta legitymującego się jednym z w/w poświadczeń prosimy o niezwłoczny kontakt z Wydziałem Współpracy Międzynarodowej Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w celu ustalenia uprawnień oraz dat ważności posiadanego dokumentu (tel. 042 275 49 76, 042 275 40 12, fax. 042 275 49 12).