Ogólne warunki rozliczania świadczeń

Koszty świadczeń udzielonych osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych ze środków OC rozliczane są zgodnie z warunkami zawartych umów - poza limitem maksymalnej kwoty finansowania umów.

Rozliczanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC następuje po cenach określonych w zawartych umowach oraz obowiązujących przepisach w zakresie refundacji cen leków oraz produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych.

Kwota zobowiązania, o której mowa w art. 136 pkt 5 ustawy nie obejmuje zobowiązań z tytułu kosztów świadczeń ponoszonych przez Fundusz z rezerwy, o której mowa w art. 118 ust. 2 pkt 1 lit. c ustawy, w przypadku gdy:

• konieczność ich udzielenia jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego, a posiadacz tego pojazdu ma obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, zgodnie z przepisami o UO, UFG i PBUK, oraz
• posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania na zasadach określonych w art. 34 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o UO, UFG i PBUK, (Dz. U. Nr 124, poz. 1152 ze zm.),

Warunki rozliczania świadczeń – cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej

W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi sumę iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych, odpowiadających udzielonym świadczeniom, i cen jednostkowych jednostek rozliczeniowych uwzględniających współczynniki korygujące (wagi), poszczególnych zakresów zgodnie ze „Szczegółowymi materiałami Informacyjnymi o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”.

Warunki rozliczania świadczeń-ryczałt

Świadczenia rozliczane w ramach umowy ryczałtem, w przypadku rozliczania świadczeń udzielonych osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych przez Szpitalne Oddziały Ratunkowe, Izby Przyjęć oraz Zespół Sanitarny typu „N”, rozliczane są po kosztach uzasadnionych (rzeczywistych) przedstawionych w odpowiednim wniosku o rozliczenie świadczeń z tytułu OC.

Dokumenty rozliczeniowe

W celu rozliczenia świadczeń udzielonych osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych z tytułu OC należy:

1. Wykazać te świadczenia w sprawozdawczości zgodnie ze szczegółowymi komunikatami sprawozdawczymi XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy)

2. Złożyć następujące dokumenty rozliczeniowe:

a) fakturę VAT/rachunek (za świadczenia udzielone w danym miesiącu sprawozdawczym),

b) wnioski o indywidualne rozliczenie świadczeń udzielonych osobom poszkodowanym leczonych w:

• Izbie Przyjęć – leczenie stomatologiczne
• Zespół Sanitarny typu „N”– pomoc doraźna
• Izbie Przyjęć – leczenie szpitalne
• Izbie Przyjęć – opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
• Szpitalnym Oddziale Ratunkowym

c) sprawozdanie do rozliczenia świadczeń udzielonych osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych

• Załącznik nr 1

d) zestawienie świadczeń jednostkowych rozliczonych w ramach zakresu świadczeń:

• 5.21.00.0000001 - świadczenie stomatologicznej pomocy doraźnej – OC
• 5.21.00.0000002 - świadczenie zespołu sanitarnego typu "N" – OC
• 5.21.00.0000003 - świadczenie w izbie przyjęć – OC
• 5.21.00.0000004 - świadczenie w izbie przyjęć szpitala – OC (psychiatria)
• 5.21.00.0000005 - świadczenie w szpitalnym oddziale ratunkowym – OC  

Dane do faktury

Nabywca:

Narodowy Fundusz Zdrowia

ul. Grójecka 186

02-390 Warszawa

NIP: 107-00-01-057

Odbiorca-płatnik

Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ

ul. Kopcińskiego 58

90-032 Łódź

Uwaga:

W opisie faktury należy wpisać:

„Z tytułu ustawy z dnia 29 czerwca 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 133 poz. 922)”

W treści faktury należy wpisać:

„Za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych, finansowane ze środków OC za miesiąc…….. / ………. rok w ramach umowy nr……………….”.