Dla świadczeniodawcy

Uprawnienia do świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia dla kontynuowania pobytu są potwierdzane poprzez: 

• Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego wystawioną przez państwa członkowskie UE/EFTA:

Wariant 1

Wariant 2

Uwaga: wszystkie inne karty są kartami wewnętrznymi uprawniającymi do świadczeń na terenie kraju, w którym zostały wystawione. Nie mogą one być podstawą do rozliczeń w ramach przepisów o koordynacji.

• Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego wystawiony przez państwa członkowskie UE/EFTA:

wzór Certyfikatu tymczasowo zastępujący EKUZ

Uwaga: w przypadku braku możliwości sporządzenia kopii dokumentu EKUZ lub certyfikatu należy przekazać do Oddziału Funduszu odręczny odpis danych dokumentu uprawniającego do świadczeń zdrowotnych.

Wzór odpisu EKUZ lub certyfikatu zastępującego EKUZ 

Uprawnienia do świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie są potwierdzane poprzez:

• poświadczenie wydane obywatelowi innego państwa członkowskiego UE/EFTA przez NFZ na podstawie przedłożonego formularza E-106, E-109, E-120, E-121, S-1. Poświadczenie wydawane jest w języku polskim.

Uwaga: w przypadku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta legitymującego się jednym z  poświadczeń formularza E-106, E-109, E-120, E-121, S-1 prosimy o niezwłoczny kontakt z Działem Współpracy Międzynarodowej Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w celu ustalenia uprawnień oraz dat ważności posiadanego dokumentu (tel. 042 275 49 76, 042 275 49 12, fax. 042 275 49 12).

Uprawnienia do świadczeń zdrowotnych w ustalonym indywidualnie zakresie przysługują osobom, które legitymują się:

• poświadczeniem wydanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedłożonego formularza E-123 lub DA1 - zakres świadczeń zostaje określony indywidualnie, poświadczenie jest wystawione w języku polskim i dotyczy leczenia skutków wypadku przy pracy; 
• formularzem E-112 lub S-2, którym instytucja właściwa osoby uprawnionej wyraża zgodę na leczenie planowane w innym państwie członkowskim (wystawionym w języku urzędowym państwa, na terenie którego znajduje się instytucja wystawiająca formularz); 
• dokumentem przenośnym S-3 wydawanym emerytowanemu pracownikowi przygranicznemu, który uzyskał zgodę na kontynuowanie leczenia w państwie członkowskim UE, w którym wykonywał pracę jako pracownik przygraniczny i w którym rozpoczęte było leczenie;

Powrót

Od 1 maja 2004 r. świadczeniodawcy z terenu województwa łódzkiego, posiadający umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ, zobowiązani są do udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA na zasadach określonych w przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, m.in. w:

• Rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z dnia 5.07.1971 str. 2 ze zmianami); 
• Rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z dnia 27.03.1972, str. 1 ze zmianami).

Zasady rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA są takie same, jak w stosunku do osób ubezpieczonych w Polsce.

Uwaga: osoby uprawnione z innego państwa członkowskiego UE/EFTA powinny legitymować się dokumentem potwierdzającym tożsamość (np. paszport) oraz dokumentem potwierdzającym prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji.

Z dniem 1 maja 2010 r. weszły w życie nowe rozporządzenia zmieniające wcześniej obowiązujące regulacje w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, tj.:

• Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.200.1 - tekst skonsolidowany); 
• Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania Rozporządzenia Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1).

Obowiązek stosowania w/w rozporządzeń od dnia 1 maja 2010 r. dotyczy wszystkich państw członkowskich Unii Europejskiej.

W odniesieniu do państw członkowskich EFTA (ang. European Free Trade Association – EFTA, tj. Islandii, Lichtensteinu, Norwegii, Szwajcarii) zgodnie z treścią art. 90 Rozporządzenia nr 883/2004, po 1 maja 2010 r. w dalszym ciągu obowiązują dotychczasowe Rozporządzenia Rady Nr 1408/71 i 574/72.

Należy podkreślić, iż treść art. 63 Rozporządzenia wykonawczego nr 987/2009, określa, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie mógł od 1 maja 2010 r. występować do państw Unii Europejskiej o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej po stawkach ryczałtowych, lecz według faktycznie poniesionych wydatków.

To oznacza, że poniesione przez NFZ koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych na podstawie poświadczenia wydanego dla zarejestrowanego formularza E-109 lub E-121 będą wykazywane na formularzu rozliczeniowym E-125 PL, a nie jak obecnie na formularzu rozliczeniowym E-127 PL.

Osoby uprawnione z państw członkowskich UE, na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E-109 lub E-121, powinny być wykazywane przez świadczeniodawców według zasad obowiązujących w przypadku poświadczeń do formularza E-106, E-120 i E-123. Udzielone świadczenia po 1 maja 2010 r. powinny być wykazywane przez świadczeniodawców na rachunku / fakturze sporządzonej indywidualnie na każdego pacjenta i wystawionej do wysokości limitu określonego umową. Przez świadczenia zrealizowane po 1 maja 2010 r. rozumie się wszystkie świadczenia, dla których warunki finansowania (czyli miesiąc sprawozdawczy) będą wyznaczone z miesiąca maja 2010 r. jak i miesięcy późniejszych.

Uwaga: powyższe przepisy prawne, jak również opisany sposób postępowania nie mają zastosowania do państw członkowskich EFTA: 

• Norwegii   (Kod ISO: NO), 
• Islandii  (Kod ISO: IS), 
• Lichtensteinu  (Kod ISO: LI), 
• Szwajcarii   (Kod ISO: CH).

W odniesieniu do państw członkowskich EFTA obowiązują dotychczasowe Rozporządzenia Rady Nr 1408/71 i 574/72, zatem koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielone w Polsce, na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E-109 lub E-121, powinny być od dnia 1 maja 2010 r. wykazywane przez świadczeniodawców w ogólnej fakturze za ubezpieczenie powszechne, bez konieczności wystawienia odrębnego dokumentu księgowego.

Uwaga: Narodowy Fundusz Zdrowia pragnie przypomnieć o ciążących na świadczeniodawcach obowiązkach wynikających z treści § 17 ust. 4, w zw. z § 18 ust. 6 oraz § 19 ust. 3 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) polegających na rozliczaniu na odrębnych rachunkach dotyczących poszczególnych osób, świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125 PL.

Sposoby rozliczania świadczeń z tytułu OC

• tryb standardowy – gdy Świadczeniodawca samodzielnie zgłasza do rozliczenia świadczenia udzielone osobom poszkodowanym w wypadkach, wykazując je w sprawozdawczości poprzez wybór odpowiedniej podstawy ubezpieczenia(12-OC, świadczenia udzielone w ramach OC ) oraz zaznaczenie pozycji rozliczeniowej znacznikiem „Z”.

• tryb uzupełniający – gdy ŁOW NFZ w wyniku weryfikacji merytorycznej sprawozdawczości przekazuje Świadczeniodawcy informacje o wytypowanych przez Oddział świadczeniach, które powinny podlegać rozliczeniu z tytułu OC.

Standardowy tryb rozliczania świadczeń

W przypadku standardowego trybu rozliczania świadczeń:

1. Świadczeniodawca) wprowadzając do sprawozdawczości świadczenia udzielone osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych w elemencie „pozycja-roz” w atrybucie „status” wprowadza znacznik „Z”, czyli zapytanie o możliwość sfinansowania tych świadczeń z tytułu OC i przesyła komunikat szczegółowy dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) do ŁOW NFZ.
2. Oddział dokonuje weryfikacji zgłoszonych przez Świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia z tytułu OC i na tej podstawie wydaje stosowne decyzje OC (negatywną, pozytywną) dla każdego udzielonego świadczenia rozliczeniowego. Informację o wydanych decyzjach zamieszczone są w Portalu Świadczeniodawcy (Umowy na realizację świadczeń - Pokaż więcej - Przegląd świadczeń - Decyzje OW - Rodzaj decyzji: OC)

W zależności od wydanej decyzji Świadczeniodawca podejmuje następujące czynności:

w przypadku decyzji pozytywnej, należy przesyłać komunikat szczegółowy dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy) do ŁOW NFZ przedstawiając tym samym świadczenie do rozliczenia z tytułu OC. Następnie należy złożyć do ŁOW NFZ fakturę VAT/rachunek wraz z odpowiednimi załącznikami za świadczenia wykonane w danym miesiącu sprawozdawczym.

• w przypadku decyzji negatywnej - Świadczeniodawca zobowiązany jest do dokonania zmiany w sprawozdawczości poprzez usunięcie znacznika „Z” i rozliczenie tych świadczeń w ramach limitu umowy.

Uzupełniający tryb rozliczania świadczeń

W przypadku uzupełniającego trybu rozliczania świadczeń:

1. Okresowo Oddział NFZ dokonuje weryfikacji wykazanych w sprawozdawczości świadczeń pod kątem możliwości i zasadności rozliczenia ich ze środków OC.

2. Informacja o wytypowanych przez Oddział świadczeniach do rozliczenia z tytułu OC, zostaje przesłana do Świadczeniodawcy, który na tej podstawie dokonuje stosownych zmian w sprawozdawczości w zależności od tego, czy typowanie przez Oddział znajduje potwierdzenie w dokumentacji medycznej, a następnie  podejmuje następujące czynności:

• w przypadku gdy świadczenia zostały wykazane w sprawozdawczości, ale nie są wskazane do rozliczenia (flaga potwierdzenia rozliczenia=0), wówczas należy dokonać zmiany statusu podstawy ubezpieczenia i podstawy rozliczenia, a następnie zgłosić to świadczenie do rozliczenia z tytułu OC zgodnie zasadami opisanymi w "Standardowym trybie rozliczania świadczeń".
• w przypadku, gdy świadczenia zostały wykazane w sprawozdawczości i jednocześnie rozliczone już w ramach limitu umowy (flaga potwierdzenia rozliczenia=1), wówczas należy:
  • dokonać korekty sprawozdania poprzez „zmninusowanie” tych pozycji, które powinny być rozliczone poza limitem umowy (ze środków OC),
  • ponownie wprowadzić te świadczenia do sprawozdawczości i zgłosić do rozliczenia zgodnie zasadami opisanymi w "Standardowym trybie rozliczania świadczeń".

Przesunięcia środków finansowych pomiędzy zakresami świadczeń w ramach jednej lub kilku umów

Przesunięcia środków finansowych pomiędzy zakresami w ramach tego samego rodzaju świadczeń

W przypadku gdy świadczeniodawca zawarł z Łódzkim OW NFZ umowę w jednym rodzaju świadczeń, strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy składany wraz z załącznikiem (1), po upływie kwartału kalendarzowego, dokonują zmian zawartych umów, polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku zakresów świadczeń przy jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania na ten kwartał ustalonej dla pozostałych zakresów świadczeń.
Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku kalendarzowego należy złożyć do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy.

Zmiany te nie mogą spowodować:

1. zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy z tytułu zawartej umowy,
2. zmniejszenia kwoty zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów świadczeń o więcej niż 20%, dla każdego zakresu świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego,
3. ograniczenia dostępności do świadczeń.

Zmiany, o których mowa powyżej nie dotyczą umów zawieranych na świadczenia opieki zdrowotnej, których przedmiotem jest wyłącznie stosowanie leków.

W przypadku dokonania powyższych zmian w umowach, świadczeniodawcy nie przysługuje roszczenie przeciwko Funduszowi  o zapłatę za świadczenia wykonane ponad kwotę zobowiązania odpowiednio w rodzajach, albo zakresach świadczeń, których dotyczyło zmniejszenie kwoty zobowiązania.

Przesunięcia środków finansowych pomiędzy zakresami w ramach różnych rodzajów świadczeń

W przypadku gdy świadczeniodawca zawarł z Łódzkim OW NFZ umowy na co najmniej dwa następujące rodzaje świadczeń:

•  ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
•  leczenie szpitalne,
•  opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień,
•  rehabilitacja lecznicza,
•  świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie,
•  świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej
•  opieka paliatywna i hospicyjna.

strony umowy na wniosek świadczeniodawcy składany wraz z załącznikiem (2), po upływie kwartału kalendarzowego, dokonują zmian zawartych umów polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku rodzajów świadczeń i jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów świadczeń.

Zmiany te nie mogą spowodować:

• zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy, z tytułu wszystkich zawartych z nim umów,
• zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych rodzajów świadczeń o więcej niż 15%, dla każdego rodzaju świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego,
• zmniejszenia kwoty zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów świadczeń w ramach danego rodzaju świadczeń o więcej niż 20%, dla danego zakresu świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego,
• ograniczenia dostępności do świadczeń.

Zmiany, o których mowa powyżej nie dotyczą umów zawieranych na świadczenia opieki zdrowotnej, których przedmiotem jest wyłącznie stosowanie leków.
Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku kalendarzowego należy złożyć do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy.

Wnioski o dokonanie zmian w umowach podlegają ocenie i merytorycznemu sprawdzeniu przez:

Dział Analiz i Planowania Świadczeń
tel. 42 275-48-83

Uwagi ogólne

• Okresem sprawozdawczym świadczeń wykonywanych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe jest turnus, z wyjątkiem świadczeń uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego dorosłych i dzieci, dla których okresem sprawozdawczym jest miesiąc.
• Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz raportem statystycznym.
• Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu statystycznego będącego podstawą wystawienia faktury.
• Jednostką rozliczeniową jest osobodzień. Sposobem rozliczania świadczeń jest zapłata za osobodzień.
• Świadczeniodawca zobowiązany jest do rozliczania wykonanych świadczeń w raporcie sprawozdawczym dotyczącym odpowiedniego turnusu lub miesiąca, w którym świadczenia te zostały zrealizowane oraz do wystawienia rachunku zgodnie z zasadami określonymi w umowie.
• W przypadku niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie uzdrowiskowe w terminie, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego leczenia, samowolnego przerwania leczenia albo dyscyplinarnego wydalenia świadczeniobiorcy, świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o zaistnieniu tych okoliczności oddział wojewódzki Funduszu, który potwierdził skierowanie. Informację tę, zobowiązany jest przesłać w formie papierowej i elektronicznej w formacie wymiany danych określonym przez Fundusz.
• Strony dopuszczają możliwość wykorzystania w terminach późniejszych świadczeń niezrealizowanych z powodu niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie poprzez wskazanie przez świadczeniodawcę liczby miejsc oraz terminu rozpoczęcia leczenia na tzw. giełdę w "Systemie Rozliczeń Uzdrowisk". Realizacja tych postanowień nie wymaga zmiany umowy.
• Koszty związane z pobytem opiekuna dziecka nie podlegają finansowaniu przez Fundusz.
• Szczegółowe zasady finansowania świadczeń określa Zarządzenie nr 21/2020/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lutego 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.

Finansowanie kosztów częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie

• Zgodnie z art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z zastrzeżeniem ust.2, Fundusz finansuje koszty częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym świadczeniobiorcom zwolnionym z tej odpłatności tj.
  • dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 lat, a w przypadku dalszego kształcenia się - do ukończenia 26 roku życia
  • dzieciom niepełnosprawnym w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku

  • pracownikom zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 30 października 2017 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą a także pracownikom zatrudnionym w zakładach zgodnie z art. 1 ust.3 tej ustawy

• Koszt wyżywienia i zakwaterowania jednego świadczeniobiorcy, o którym mowa wyżej, za jeden dzień pobytu, są  rozliczane zgodnie z załącznikiem nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia lecznictwa uzdrowiskowego.
• W przypadku udzielania świadczeń osobom, o których mowa wyżej, do dokumentów świadczeniodawca dołącza "Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym", sporządzone zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz odpowiednie dokumenty określone w tym oświadczeniu.

Zasady obowiązujące świadczeniodawcę podczas dokonywania rozliczeń

• Dla świadczeń wykonanych, dla których okresem sprawozdawczym jest turnus, pierwszy i ostatni dzień pobytu na turnusie rozliczany jest jako jeden osobodzień.

• Do osobodni podlegających rozliczeniu nie zalicza się osobodni, w czasie, których świadczeniobiorca przebywał na przepustce za zgodą dyrektora jednostki organizacyjnej lub osoby przez niego upoważnionej, przez więcej niż 12 godzin w ciągu doby, a także osobodni niewykorzystanych przez świadczeniobiorcę w związku z późniejszym rozpoczęciem leczenia oraz wypisaniem przed ustalonym terminem zakończenia leczenia.

• Świadczeniodawca zobowiązany jest do wprowadzania do systemu informatycznego, określonego przez Fundusz, informacji na temat wykonanych procedur medycznych  wg ICD9 

Terminy rozliczeń

• w zakresie stacjonarnego leczenia uzdrowiskowego (szpitalnego, sanatoryjnego oraz rehabilitacji w szpitalu uzdrowiskowym i rehabilitacji w sanatorium uzdrowiskowym) w terminie do 5 dni od zakończenia turnusu, za świadczenia udzielone w okresie turnusu;
• w zakresie ambulatoryjnego leczenia uzdrowiskowego, w terminie do 5 dnia każdego miesiąca, za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom, których leczenie zakończono w okresie poprzedniego miesiąca.

Wymagane dokumenty

Świadczeniodawca przekazuje oddziałowi Funduszu, a dane zawarte w rachunku i raporcie statystycznym wprowadza do systemu informatycznego w formacie określonym przez Fundusz:

• faktura,

• raport statystyczny,

• oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym –  Zarządzenia nr 21/2020/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lutego 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.

• dodatkowo w zależności od przyczyny zwolnienia z opłat, niżej wymienione dokumenty potwierdzone za zgodność z oryginałem:

  • orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,
  • dokument potwierdzający uprawnienia wynikające z ustawy z dnia 30 października 2017 r. roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest.
   

Stan na dzień: 25 września 2020 r.

Źródło: Wydział Spraw Świadczeniobiorców

Szczegółowe zasady finansowania świadczeń określa Zarządzenie Nr 131/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 października2019 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w wyroby medyczne (z późn.zm.). W celu realizacji zleceń świadczeniodawca obowiązany jest do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji i Potwierdzenia Zlecenia za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych Funduszu.Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy,określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę,stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.

Rozliczanie świadczeń

W celu rozliczenia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zleceń naprawy wyrobu medycznego zrealizowanych w danym okresie rozliczeniowym świadczeniodawca przekazuje do oddziału Funduszu następujące dokumenty rozliczeniowe:

1. raport statystyczny w formie elektronicznej, zgodny ze szczegółowym komunikatem sprawozdawczym obejmującym wyroby medyczne wydane w danym okresie, tworzony przy użyciu komunikatu XML, stosowanego do wymiany informacji między świadczeniodawcami a Funduszem,określonego w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy oraz w zarządzeniach Prezesa Funduszu,
2. rachunek.

Ponadto Świadczeniodawca obowiązany jest do przechowywania oryginałów zleceń na zasadach określonych w art. 38d ust. 12-14 ustawy o refundacji, a także do przedstawiania ich do wglądu na żądanie Funduszu

Stan na dzień: 27 lipca 2020 r.

Źródło: Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej

{xtypo_rounded2}Świadczenia przysługujące pacjentom z krajów UE/EFTA{/xtypo_rounded2}

Pacjenci z krajów UE/EFTA mogą korzystać w trakcie czasowego pobytu w Polsce z niezbędnych świadczeń zdrowotnych. Przez pojęcie „niezbędne świadczenia zdrowotne” należy rozumieć przypadki nagłego zachorowania, np. ból gardła, wysoka temperatura, kaszel, ale także leczenie urazów oraz dializy i terapia tlenowa. Celem leczenia jest umożliwienie pacjentowi kontynuowanie pobytu, bez konieczności wcześniejszego powrotu do kraju z powodu choroby.

{xtypo_button1} Powrót {/xtypo_button1}

{xtypo_rounded2}Dokumenty uprawniające do uzyskania świadczeń{/xtypo_rounded2}

W przypadku pacjenta z kraju UE/EFTA, którego stan zdrowia wymaga udzielenia niezbędnejpomocy lekarskiej, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz planowany czas pobytu, wymagane są dokumenty:

1. podczas pobytu czasowego w Polsce:

• Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (zwana w skrócie: Kartą EKUZ lub

• Certyfikat Zastępczy

Uwaga: nie wszystkie osoby z krajów UE/EFTA posiadające krajową Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (dwustronną) mają automatycznie wystawioną kartę EKUZ. Jeżeli dana osoba nie posiadała uprawnień do Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, pola karty (z wyjątkiem pola 8 -numer kodowy karty) będą zawierały gwiazdki. Tak oznakowana karta EKUZ nie daje uprawnień do świadczeń rzeczowych na terenie innych państw członkowskich UE/EFTA.
W przypadku wystąpienie takiej sytuacji w celu rozliczenia kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych z NFZ, należy skierować do naszego Oddziału pisemną prośbę o zweryfikowanie uprawnień pacjenta do świadczeń rzeczowych na terenie Polski, dołączając do pisma kopię okazanej przez pacjenta karty.

Uwaga: w sytuacji, gdy z uzasadnionych względów niemożliwe jest sporządzenie kserokopii dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń rzeczowych pacjenta z kraju UE/EFTA, dopuszczalne jest sporządzenie odręcznego odpisu danych
z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikatu Zastępczego. To rozwiązanie może być zastosowane jedynie
w wyjątkowych sytuacjach. W przypadku popełnienia błędu konieczne może okazać się poniesienie kosztów wykonanego świadczenia oraz wystawienie dokumentów korygujących.

2. gdy osoba zamieszkuje na terytorium Polski, powinna posiadać poświadczenie uprawniające do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych. Podstawą uzyskania poświadczenia jest złożenie w Funduszu jednego z formularzy:

• E-106 – przysługujący pracownikom i osobom prowadzącym działalność gospodarczą

• E-109 – przysługujący członkom rodziny zamieszkującym w innym państwie członkowskim

• E-121 – przysługujący emerytom i rencistom

• E-123 – przysługujący pracownikom, którzy ulegli wypadkowi przy pracy lub w stosunku, do których stwierdzono chorobę zawodową

Uwaga: osoby z krajów UE/EFTA, które okazują poświadczenie uzyskane z Funduszu nie muszą posiadać nadanego numeru PESEL.

3. gdy osoba przyjechała do Polski w celu odbycia planowego leczenia, powinna posiadać:

• E-112 – dotyczy zaplanowanych: porodów, operacji, radio- lub chemioterapii, badań diagnostycznych

• E-123 – dotyczy wypadków przy pracy lub stwierdzenia choroby zawodowej

Obowiązkiem świadczeniodawcy jest sporządzenie kserokopii wymienionego powyżej dokumentu uprawniającego pacjenta do uzyskania świadczeń zdrowotnych w Polsce.

{xtypo_button1} Powrót {/xtypo_button1}

{xtypo_rounded2}Rozliczenia między Oddziałem NFZ a Świadczeniodawcą{/xtypo_rounded2}

Rozliczenie świadczeń udzielonych pacjentom z krajów UE/EFTA wymaga spełnienia kilku podstawowych warunków
i postępowania zgodnie z ustalonymi zasadami:

• świadczenie musi być objęte treścią umowy z NFZ

• pacjent powinien przedstawić dokument potwierdzający jego uprawnienia: kartę EKUZ, Certyfikat Zastępczy lub Poświadczenia

• rozliczenia dokonuje się według ustalonej procedury

Dokumenty wymagane do rozliczenia świadczeń zdrowotnych w roku 2008 udzielonych pacjentowi
z krajów UE/EFTA:

1. świadczenia rozliczane na podstawie ceny jednostkowej:

rachunek lub faktura – wystawione dla każdego pacjenta indywidualnie (wartość wszystkich wystawionych rachunków wraz z rachunkiem za pozostałych pacjentów nie może przekroczyć limitu przewidzianego umową)

• sprawozdanie z wykonania umowy

• indywidualny raport statystyczny sporządzony w systemie informatycznym (w formie elektronicznej) oraz wydruk zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji

• kopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

• karta informacyjna

2. świadczenia rozliczane na podstawie kapitacyjnej stawki:rachunek lub faktura – wystawione dla każdego pacjenta indywidualnie (wystawiane rachunki nie są objęte limitem wynikającym z wartości umowy)

• rozliczenie finansowe

• indywidualny raport statystyczny sporządzony w systemie informatycznym (w formie elektronicznej) oraz wydruk zestawienia świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji

• kopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

• karta informacyjna

Uwaga: świadczenia rozliczane na podstawie poświadczenia uzyskanego przez osobę z kraju UE/EFTA z Funduszu (do złożonych formularzy: E-109, E-121) nie wymaga wystawienia oddzielnego rachunku lub faktury oraz załączenia: kopii dokumentu potwierdzającego ubezpieczenia, karty informacyjnej.

3. świadczenia rozliczane ryczałtem: rachunek lub faktura na kwotę równą wysokości miesięcznego ryczałtu, zgodnie z zawartą umową z NFZ

• zestawienie kalkulacji rzeczywistych kosztów poniesionych z tytułu świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentom z krajów UE/EFTA

• kopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

• karta informacyjna

Obowiązkiem świadczeniodawcy jest przedstawienie kalkulacji rzeczywistych kosztów świadczeń udzielanych pacjentom z krajów UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie ze wzorem pliku umieszczonym do pobrania.

{xtypo_button1} Powrót {/xtypo_button1}


{xtypo_rounded2}Karta informacyjna o udzielonych świadczeniach{/xtypo_rounded2}

Karta informacyjna jest dokumentem zawierającym dane o świadczeniach udzielonych pacjentowi
z kraju UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie ze wzorem ustalonym przez Fundusz.

Karta informacyjna nie może być zastąpiona żadnym innym dokumentem, np. kartą informacyjną
z leczenia szpitalnego.

Sposób wypełnienia Karty:

Pierwszą część karty informacyjnej należy wypełnić wpisując:

• dane świadczeniodawcy, z podaniem sygnatury umowy podpisanej z NFZ

• dane pacjenta (adres pacjenta w kraju zamieszkania oraz numer jego dowodu tożsamości)

• rodzaj posiadanego dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej (np. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego i jej numer seryjny)

Karta powinna zawierać czytelne dane świadczeniodawcy oraz dane personalne pacjenta z kraju UE/EFTA i rodzaj dokumentu, na podstawie którego udzielono świadczeń.

Należy również zaznaczyć rodzaj i datę udzielonego świadczenia oraz wpisać odpowiedni kod ICD10 i ICD9. Ponadto, karta powinna zawierać opis badań przedmiotowych i podmiotowych oraz wykaz wykonanych badań. Prawidłowo wypełniona karta powinna zawierać pieczątkę i podpis lekarza.

Wskazówki dotyczące wypełnienia pola „Tryb przyjęcia”, który każdorazowo określa lekarz przyjmujący pacjenta:

• Nagły: należy zaznaczyć w przypadku, gdy świadczenie jest uzasadnione ze wskazań medycznych, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń i planowany czas pobytu, a podstawą udzielenia świadczeń była Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat Zastępczy.

• Planowy: należy zaznaczyć tylko w przypadku, gdy osoba przyjechała do Polski w celu uzyskania konkretnego świadczenia i okazała formularz E-112.

{xtypo_button1} Powrót {/xtypo_button1}

{xtypo_rounded2}Dane kontaktowe{/xtypo_rounded2}

Wydział ds Służb Mundurowych

Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ

adres korespondencyjny: 90-032 Łódź, ul. Kopcińskiego 58

telefon: 0-42 275 48 55 lub 0-42 275 48 58

fax: 0-42 275 48 55 lub 0-42 275 48 02

{xtypo_rounded2}Informacje ogólne{/xtypo_rounded2}

Podstawy prawne finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych ze środków OC określają:

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
  (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.1)

• Ustawa z dnia 29 czerwca 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 133 poz. 922)

• Zarządzenie Nr 18/2008/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 marca 2008 r. w sprawie rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ofiarom wypadków komunikacyjnych i roszczeń o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

• Zarządzenie Nr 6/2008/DI z dnia 25 stycznia 2008 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające Zarządzenie
  Nr 111/2007/DI z dnia 18 grudnia 2007 r. - w sprawie określania szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML, dotyczących świadczeń ambulatoryjnych  i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy).

Zgodnie z art. 14b ust. 1 ustawy, Fundusz pokrywa koszty świadczeń opieki zdrowotnej ze środków przekazanych przez zakłady ubezpieczeń i Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny na podstawie przepisów o Ubezpieczeniach Obowiązkowych (UO), Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym (UFG) i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (PBUK), w przypadkach gdy:

• konieczność ich udzielenia jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego, a posiadacz tego pojazdu ma obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, zgodnie z przepisami o UO, UFG, PBUK oraz

• posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania na zasadach określonych w art. 34 ustawy o UO, UFG, PBUK

Koszty świadczeń wynikające z art.14b ust.1 ustawy określane są w skrócie jako rozliczenie świadczeń z tytułu OC.

Rozliczanie świadczeń udzielonych pacjentom

Informacje ogólne

Podstawą rozliczenia wykonanych świadczeń w ramach podpisanych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest:

1. 1. przekazanie dokumentów rozliczeniowych w formie elektronicznej (e-dokument) faktury/rachunku/noty za pomocą komunikatu FAKT/RACH/NOTA poprzez aplikację Portal Świadczeniodawcy z dołączeniem skanów wymaganych dokumentów (za świadczenia zrealizowane od 1 stycznia 2014r.)
   

   W przypadku e –dokumentów dotyczących świadczeń udzielonych pacjentom:

   1. na podstawie decyzji administracyjnych wójta/burmistrza,
   2. uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA,

   należy dołączyć skany załączników:
   ad. a) decyzji administracyjnej,
   ad. b)dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie osoby uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji ważnego w okresie udzielonego świadczenia zdrowotnego (w uzasadnionych przypadkach – odpis dokumentu).

2. W przypadku faktur za świadczenia zdrowotne w zakresie rozliczania tzw. świadczeń ryczałtowych, tj.:
   
   - Szpitalne oddziały ratunkowe – UE;
   - Izba przyjęć – UE;
   - Stomatologiczna pomoc doraźna – UE;
   - Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka POZ (do 50 000 osób – UE, do 100 000 osób – UE, do 150 000 osób – UE, powyżej 150 000 osób – UE).
   prawidłowo wystawiona dokumentacja powinna zawierać n/w załączniki:
   - kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji;
   - kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;
   - kalkulację rzeczywistych kosztów udzielonych świadczeń wraz z oświadczeniem złożonym do celów udokumentowania wartości świadczenia udzielonego na podstawie przepisów o koordynacji.

3. Natomiast w przypadku świadczeń udzielonych pacjentom:

   1. objętym ubezpieczeniem powszechnym (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych),
   2. o których mowa w art.12pkt 2, 3, 4, 6, 9 art.2 ust.1 pkt 3 ustawy,

   załączniki nie są wymagane.

   Nie dopuszcza się przekazywania jako e-dokumentów skanów dokumentów wystawionych tradycyjnie, plików pdf itp.
   Dokument elektroniczny może zostać:

   1. podpisany podpisem kwalifikowanym,
   2. przekazany bez podpisu elektronicznego.
4. Według dotychczas obowiązujących zasad tj. za pomocą komunikatu REF poprzez Portal Świadczeniodawcy wraz z przedłożeniem faktury/rachunku/noty w wersji papierowej wraz z załącznikami.

   W przypadku wystawienia dokumentów w wersji papierowej należy dołączyć wydrukowane z Portalu Świadczeniodawcy zestawienie (raport statystyczny) oraz dodatkowo do dokumentów obejmujących świadczenia udzielone pacjentom:

   1. na podstawie decyzji administracyjnych wójta/burmistrza,
   2. uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA,

   papierowe odpowiedniki załączników o których mowa w przypadku e-dokumentów.

   
   Do dokumentów obejmujących świadczenia profilaktyczne programów zdrowotnych oraz innych zakresów świadczeń rozliczanych w systemie SIMP, obowiązuje wydruk z tego systemu będący fakturą/rachunkiem (bez konieczności dołączenia załącznika).
   
   Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa do 10 dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni. Należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy ŁOW NFZ wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie 5 dni roboczych po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych.
   

   Przesłanie przez świadczeniodawców e-dokumentów wyklucza przedłożenie tych samych dokumentów w formie papierowej.

Dane kontaktowe:

Wydział Ekonomiczno-Finansowy
Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ
adres do korespondencji: 90-032 Łódź, ul. Kopcińskiego 58
tel.: 42 275-49-21
faks: 42 275-40-53

Dane do faktury/rachunku/noty

Narodowy Fundusz Zdrowia
ul. Rakowiecka 26/30
02-528 Warszawa
NIP: 107-00-01-057
Odbiorca – płatnik:
Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ
ul. Kopcińskiego 58
90-032 Łódź

Informacje dodatkowe

W związku ze zmianami zapisów art. 106 a-q ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. nr 177, poz. 1054, z późn. zmianami) oraz wejściem w życie uregulowań Rozporządzenia Ministra Finansów z dniem 01.01.2014r. nastąpiła zmiana zasad wystawiania faktur oraz faktur korygujących.

Zgodnie z art. 2 pkt 31 Ustawy „fakturą” jest każdy dokument w formie papierowej i elektronicznej zawierający dane wymagane ustawą i przepisami wydanymi na jej podstawie.

Zakres danych, które powinny być zawarte na fakturze określają art. 106e Ustawy o podatku od towarów i usług oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2013r.

W przypadku wystawiania faktury korygującej zgodnie z zapisami art. 106j ust 2 pkt 4 ustawy wystawca jest zobligowany do podania przyczyny korekty.

Dokumenty powinny zawierać informację o podstawie zwolnienia od podatku może być nim:

• art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT dla usług w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz dostaw towarów i świadczeniu usług ściśle z tymi usługami związanych, wykonywanych w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze,
• art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT dla usług w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia świadczonych przez lekarzy i lekarzy dentystów, pielęgniarki i położne, inne osoby wykonujące zawody medyczne, psychologów,
• art. 43 ust. 1 pkt 20 ustawy dla transportu sanitarnego.

Faktura VAT/rachunek wystawiony dla Narodowego Funduszu Zdrowia winny zawierać również oznaczenie wystawcy zgodne zzawartą z NFZ umową, tj. w przypadku świadczeniodawcy będącego:

• publicznym zakładem opieki zdrowotnej - jego dokładną nazwę i adres,
• niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej - nazwę zakładu, jego adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzenia zakładu np. spółka cywilna, spółka jawna, a w przypadku rozbieżności nazwy NZOZ oraz firmy spółki wskazanie obu,
• indywidualną praktyką lekarską/pielęgniarską - imię, nazwisko oraz adres prowadzenia działalności zgodnie zzaświadczeniem,
• grupową praktyką lekarską/pielęgniarską - oznaczenie formy w jakiej jest wykonywana (spółka cywilna, spółka partnerska) zpodaniem nazwy oraz adresu prowadzenia działalności

Warunki rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej

• Warunki rozliczania świadczeń - cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej
• Warunki rozliczania świadczeń - roczna stawka kapitacyjna
• Warunki rozliczania świadczeń - ryczałt
• Warunki rozliczania świadczeń - System Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP)
• Warunki rozliczania świadczeń - lecznictwo uzdrowiskowe
• Warunki rozliczania świadczeń - zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocznicze
• Warunki rozliczania świadczeń - pacjeni z krajów UE/EFTA

Warunki rozliczania świadczeń - cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej

W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi sumę iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych, odpowiadających udzielonym świadczeniom, i cen jednostkowych jednostek rozliczeniowych uwzględniających współczynniki korygujące (wagi), poszczególnych zakresów.

Należność ta nie może być wyższa od wartości umowy w danym okresie rozliczeniowym określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla każdego zakresu świadczeń.

Należność za bieżący okres sprawozdawczy może być większa niż jej określenie w umowie dla konkretnego miesiąca,
w przypadku, gdy należności za poprzednie okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były mniejsze od określonych w umowie.

Łączna kwota należności za bieżący i poprzednie okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od sumy iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych i cen jednostkowych, określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.

Warunki rozliczania świadczeń - roczna stawka kapitacyjna

W przypadku świadczeń rozlicznych na podstawie kapitacyjnej stawki rocznej, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi sumę iloczynu liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach wiekowych i dwunastych części kapitacyjnych stawek rocznych, korygowanych odpowiednimi współczynnikami.

Liczba świadczeniobiorców ustalana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie informacji przekazanej przez świadczeniodawcę, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru.

Informacje te, świadczeniodawca przekazuje do Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ do 7 dnia danego miesiąca w celu weryfikacji.

ŁOW NFZ przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego informację o liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką. Przekazana informacja stanowi podstawę do sporządzenia rachunku za dany okres sprawozdawczy.

Warunki rozliczania świadczeń - ryczałt

W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi iloczyn liczby dni w miesiącu danego okresu sprawozdawczego i ceny jednego dobodnia.

Warunki rozliczania świadczeń - System Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP)

Profilaktyczne Programy Zdrowotne realizowane są w oparciu o Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych z dnia 6 listopada 2013 r. oraz Zarządzeń Prezesa NFZ zamieszczanych na stronie internetowej Centrali NFZ w Biuletynie Informacji Publicznej w tych rodzajach świadczeń, w których zawarte są poszczególne programy.

Od 2008 r. Profilaktyczne Programy Zdrowotne opisane i realizowane są w 3 rodzajach świadczeń:

1. Profilaktyczne programy zdrowotne: obowiązuje Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania umów w rodzaju: profilaktyczne programy zdrowotne.

W ramach Profilaktycznych Programów Zdrowotnych realizowane są:

• program profilaktyki Raka Szyjki Macicy - Etap Diagnostyczny-10.7000.156.02
• program profilaktyki Raka Szyjki Macicy - Etap Pogłębionej Diagnostyki-10.0000.156.02
• program profilaktyki Raka Piersi - Etap Podstawowy w pracowni stacjonarnej-10.7940.158.02
• program profilaktyki Raka Piersi - Etap Podstawowy w pracowni mobilnej-10.7940.159.02
• program profilaktyki Raka Piersi – Etap Pogłębionej Diagnostyki-10.0000.157.02
• program Badań Prenatalnych – 10.4450.159.02
• program profilaktyki Chorób Odtytoniowych (w tym POCHP) – Etap podstawowy-10.0010.162.02.

2. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne: obowiązuje Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 79/2014/DSOZ z dnia 5 grudnia 2014 r.. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

W ramach Ambulatoryjnych Świadczeń Zdrowotnych realizowany jest:

• program profilaktyki Raka Szyjki Macicy etap podstawowy, jako „pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego - 5.05.00.0000060"
• „badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn - 5.05.0000062" oraz „badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady - 5.05.0000061".

3. Podstawowa Opieka Zdrowotna: obowiązuje Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 69/2013/DSOZz dnia 27 listopada 2013 r. z późniejszymi zmianami w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: Podstawowa Opieka Zdrowotna.

W ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej realizowany jest:

• program profilaktyki Chorób Układu Krążenia - 01.0010.107.11
• program profilaktyki Gruźlicy - 01.0032.175.11
• program profilaktyki Raka Szyjki Macicy jako świadczenie położnej POZ - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego – 01.0034.101.01

Profilaktyczne Programy Zdrowotne sprawozdawane są w dwóch różnych systemach: Systemie Informatycznego Monitorowania Profilaktyki ( SIMP ) oraz w komunikacie dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (otwarty format XML).

W Systemie Informatycznego Monitorowania Profilaktyki sprawozdawane są następujące programy:

• Raka Szyjki Macicy etap podstawowy, etap diagnostyczny i pogłębionej diagnostyki
• Raka Piersi ( etap podstawowy i pogłębionej diagnostyki )
• Chorób Układu Krążenia

Dostęp do SIMP on-line można uzyskać wypełniając wniosek o założenie użytkownika/administratora, który znajduje się pod adresem: https://csm-swd.nfz.gov.pl/ .

W aplikacji SIMP, w „dymku", znajduje się instrukcja obsługi ww. programów „krok po kroku" oraz wzory Kart Badań Profilaktycznych (tzw. ankiety).

W przypadku programu Raka Szyjki Macicy rachunek z SIMP można wygenerować, zatwierdzając badania, po otrzymaniu wyniku w wersji papierowej.

W przypadku programu Raka Piersi generowanie rachunku następuje po zatwierdzeniu badania, po otrzymaniu wyniku.

W programie Chorób Układu Krążenia generowanie rachunku może nastąpić po zakończeniu drugiej wizyty i jej zatwierdzeniu.

Po spełnieniu tych warunków wszystkie zatwierdzone badania po zakończeniu miesiąca zostaną włączone przez SIMP-a do rachunku za wybrany miesiąc.

W komunikacie dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (otwarty format XML) sprawozdawane są pozostałe programy zdrowotne:

• Program Badań Prenatalnych - mz wyróżnieniem KODÓW EFEKTÓW
• Badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry ( w ramach porady okulistycznej )
• Program Profilaktyki Chorób Odtytoniowych (w tym POCHP) - etap podstawowy - z wyróżnieniem KODÓW EFEKTÓW
• Program Profilaktyki Gruźlicy - z wyróżnieniem KODÓW EFEKTÓW.

Warunki rozliczania świadczeń - lecznictwo uzdrowiskowe

Uwagi ogólne

• Okresem sprawozdawczym świadczeń wykonywanych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe jest turnus, z wyjątkiem świadczeń uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego dorosłych i dzieci, dla których okresem sprawozdawczym jest miesiąc.
• Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz raportem statystycznym.
• Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu statystycznego będącego podstawą wystawienia faktury.
• Jednostką rozliczeniową jest osobodzień. Sposobem rozliczania świadczeń jest zapłata za osobodzień.
• Świadczeniodawca zobowiązany jest do rozliczania wykonanych świadczeń w raporcie sprawozdawczym dotyczącym odpowiedniego turnusu lub miesiąca, w którym świadczenia te zostały zrealizowane oraz do wystawienia rachunku zgodnie z zasadami określonymi w umowie.
• W przypadku niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie uzdrowiskowe w terminie, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego leczenia, samowolnego przerwania leczenia albo dyscyplinarnego wydalenia świadczeniobiorcy, świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o zaistnieniu tych okoliczności oddział wojewódzki Funduszu, który potwierdził skierowanie. Informację tę, zobowiązany jest przesłać w formie papierowej i elektronicznej w formacie wymiany danych określonym przez Fundusz.
• Strony dopuszczają możliwość wykorzystania w terminach późniejszych świadczeń niezrealizowanych z powodu niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie poprzez wskazanie przez świadczeniodawcę liczby miejsc oraz terminu rozpoczęcia leczenia na tzw. giełdę w "Systemie Rozliczeń Uzdrowisk". Realizacja tych postanowień nie wymaga zmiany umowy.
• Koszty związane z pobytem opiekuna dziecka lub osoby niepełnosprawnej nie są finansowane przez Fundusz.
• Szczegółowe zasady finansowania świadczeń określa Zarządzenie nr 61/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie uzdrowiskowe.

Finansowanie kosztów częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie

• Zgodnie z art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z 2004 r., z późn. zm.) z zastrzeżeniem ust.2, Fundusz finansuje koszty częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym świadczeniobiorcom zwolnionym z tej odpłatności tj.
  • dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 lat, a w przypadku dalszego kształcenia się - do ukończenia 26 roku życia
  • dzieciom niepełnosprawnym w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku

  • pracownikom zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. nr 3, poz. 20 z 2004 roku, z późn. zm.), zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą a także pracownikom zatrudnionym w zakładach zgodnie z art. 1 ust.3 tej ustawy

• Koszt wyżywienia i zakwaterowania jednego świadczeniobiorcy, o którym mowa wyżej, za jeden dzień pobytu, są rozliczane wg stawki dziennej dla pobytu w pokoju dwuosobowym bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego.
• W przypadku udzielania świadczeń osobom, o których mowa wyżej, do dokumentów świadczeniodawca dołącza "Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym", sporządzone zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia oraz odpowiednie dokumenty określone w tym oświadczeniu.

Zasady obowiązujące świadczeniodawcę podczas dokonywania rozliczeń

• Dla świadczeń wykonanych, dla których okresem sprawozdawczym jest turnus, pierwszy i ostatni dzień pobytu na turnusie rozliczany jest jako jeden osobodzień.

• Do osobodni podlegających rozliczeniu nie zalicza się osobodni, w czasie, których świadczeniobiorca przebywał na przepustce za zgodą dyrektora jednostki organizacyjnej lub osoby przez niego upoważnionej, przez więcej niż 12 godzin w ciągu doby, a także osobodni niewykorzystanych przez świadczeniobiorcę w związku z późniejszym rozpoczęciem leczenia oraz wypisaniem przed ustalonym terminem zakończenia leczenia.

• Świadczeniodawca zobowiązany jest do wprowadzania do systemu informatycznego, określonego przez Fundusz, informacji na temat wykonanych procedur medycznych wg ICD9

Terminy rozliczeń

• w zakresie stacjonarnego leczenia uzdrowiskowego (szpitalnego, sanatoryjnego oraz rehabilitacji w szpitalu uzdrowiskowym i rehabilitacji w sanatorium uzdrowiskowym) w terminie do 5 dni od zakończenia turnusu, za świadczenia udzielone w okresie turnusu;
• w zakresie ambulatoryjnego leczenia uzdrowiskowego, w terminie do 5 dnia każdego miesiąca, za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom, których leczenie zakończono w okresie poprzedniego miesiąca.

Wymagane dokumenty

Świadczeniodawca przekazuje oddziałowi Funduszu rachunek w formie papierowej, a dane zawarte w rachunku i raporcie statystycznym wprowadza do systemu informatycznego w formacie określonym przez Fundusz:

• faktura,

• raport statystyczny,

• oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym – Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 61/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie uzdrowiskowe.

• dodatkowo w zależności od przyczyny zwolnienia z opłat, niżej wymienione dokumenty potwierdzone za zgodność z oryginałem:

  • orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,

  • dokument potwierdzający uprawnienia wynikające z ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest.

Warunki rozliczania świadczeń - zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocznicze

Uwagi ogólne

Szczegółowe zasady finansowania świadczeń określa Zarządzenie nr 58/2009/DSOZ z dnia 29 października 2009 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi. Podstawą rozliczeń i płatności za zrealizowane zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz za wykonane naprawy jest przedstawienie oddziałowi Funduszu dokumentacji rozliczeniowej w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy, określona w rachunku lub nocie księgowej przekazywanych przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.

Rozliczanie świadczeń

Rozliczanie świadczeń w rodzaju: zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze odbywa się w kilku etapach. Wcelu rozliczenia zleceń zrealizowanych w danym okresie rozliczeniowym świadczeniodawca przekazuje do OW NFZ w wersji elektronicznej:

• raport statystyczny I fazy. Raport statystyczny powinien być przesłany do Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem Portalu Świadczeniodawcy-po zakończonym pozytywnie procesie weryfikacji raportu statycznego I fazy – świadczeniodawca generuje za pośrednictwem Portalu Świadczeniodawcy – szablon/szablony rachunków (etap ten określany jest mianem II fazy)
• na podstawie wygenerowanych i zaimportowanych (do programu rozliczeniowego) szablonów rachunków Świadczeniodawca generuje w programie rozliczeniowym rachunek w formie elektronicznej (tzw. REF).
• kolejnym etapem jest przesłanie poprzez Portal Świadczeniodawcy rachunku w formie elektronicznej (tzw. REF)

Po zakończonym procesie przekazywania danych w wersji elektronicznej świadczeniodawca przesyła do OW NFZ:

• oryginały zrealizowanych zleceń na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oryginały zleceń na naprawę. Zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz zlecenia na wykonanie naprawy muszą być potwierdzone przez oddział Funduszu i ułożone w kolejności zgodnej z kolejnością danych przekazanych w komunikacie XML.
• dokument rozliczeniowy – fakturę, rachunek lub notę księgową.

Warunki rozliczania świadczeń - pacjeni z krajów UE/EFTA

Od 1 maja 2004r. świadczeniodawcy z terenu województwa łódzkiego, posiadający umowę oudzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zŁódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ, zobowiązani są do udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym zinnych państw członkowskich UE/EFTA na zasadach określonych wprzepisach okoordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, m.in. w:

• Rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z dnia 5.07.1971 str. 2 ze zmianami);

• Rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia Rady (EWG) nr1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z dnia 27.03.1972, str. 1 ze zmianami).

Zasady rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/EFTA są takie same, jak w stosunku do osób ubezpieczonych w Polsce.

Uwaga: osoby uprawnione z innego państwa członkowskiego UE/EFTA powinny legitymować się dokumentem potwierdzającym tożsamość (np. paszport) oraz dokumentem potwierdzającym prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów okoordynacji.

Z dniem 1 maja 2010 r. weszły w życie nowe rozporządzenia zmieniające wcześniej obowiązujące regulacje wzakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, tj.:

• Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.200.1 - tekst skonsolidowany);

• Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania Rozporządzenia Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1).

Obowiązek stosowania w/w rozporządzeń od dnia 1 maja 2010 r. dotyczy wszystkich państw członkowskich Unii Europejskiej.

W odniesieniu do państw członkowskich EFTA (ang. European Free Trade Association – EFTA, tj. Islandii, Lichtensteinu, Norwegii, Szwajcarii) zgodnie ztreścią art. 90 Rozporządzenia nr 883/2004, po 1 maja 2010 r. w dalszym ciągu obowiązują dotychczasowe Rozporządzenia Rady Nr 1408/71 i 574/72.

Należy podkreślić, iż treść art. 63 Rozporządzenia wykonawczego nr 987/2009, określa, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie mógł od 1 maja 2010r. występować do państw Unii Europejskiej o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej po stawkach ryczałtowych, lecz według faktycznie poniesionych wydatków.

To oznacza, że poniesione przez NFZ koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych na podstawie poświadczenia wydanego dla zarejestrowanego formularza E-109 lub E-121 będą wykazywane na formularzu rozliczeniowym E-125 PL, a nie jak obecnie na formularzu rozliczeniowym E-127 PL.

Osoby uprawnione z państw członkowskich UE, na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E-109 lub E-121, powinny być wykazywane przez świadczeniodawców według zasad obowiązujących w przypadku poświadczeń do formularza E-106, E-120 i E-123. Udzielone świadczenia po 1 maja 2010 r. powinny być wykazywane przez świadczeniodawców na rachunku / fakturze sporządzonej indywidualnie na każdego pacjenta i wystawionej do wysokości limitu określonego umową. Przez świadczenia zrealizowane po 1 maja 2010 r. rozumie się wszystkie świadczenia, dla których warunki finansowania (czyli miesiąc sprawozdawczy) będą wyznaczone z miesiąca maja 2010 r. jak i miesięcy późniejszych.

Uwaga: powyższe przepisy prawne, jak również opisany sposób postępowania nie mają zastosowania do państw członkowskich EFTA:

• Norwegii (Kod ISO: NO),

• Islandii(Kod ISO: IS),

• Lichtensteinu (Kod ISO: LI),

• Szwajcarii (Kod ISO: CH).

W odniesieniu do państw członkowskich EFTA obowiązują dotychczasowe Rozporządzenia Rady Nr 1408/71 i 574/72, zatem koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielone w Polsce, na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E-109 lub E-121, powinny być od dnia 1 maja 2010 r. wykazywane przez świadczeniodawców w ogólnej fakturze za ubezpieczenie powszechne, bez konieczności wystawienia odrębnego dokumentu księgowego.

Uwaga: Narodowy Fundusz Zdrowia pragnie przypomnieć o ciążących na świadczeniodawcach obowiązkach wynikających z treści §17 ust. 4, w zw. z §18 ust. 6 oraz §19 ust. 3 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) polegających na rozliczaniu na odrębnych rachunkach dotyczących poszczególnych osób, świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125 PL.