Rozliczanie świadczeń z lecznictwa uzdrowiskowego
Uwagi ogólne
-
Okresem sprawozdawczym świadczeń wykonywanych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe jest turnus, z wyjątkiem świadczeń uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego dorosłych i dzieci, dla których okresem sprawozdawczym jest miesiąc.
-
Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz raportem statystycznym.
-
Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu statystycznego będącego podstawą wystawienia faktury.
-
Jednostką rozliczeniową jest osobodzień. Sposobem rozliczania świadczeń jest zapłata za osobodzień.
-
Świadczeniodawca zobowiązany jest do rozliczania wykonanych świadczeń w raporcie sprawozdawczym dotyczącym odpowiedniego turnusu lub miesiąca, w którym świadczenia te zostały zrealizowane oraz do wystawienia rachunku zgodnie z zasadami określonymi w umowie.
-
W przypadku niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie uzdrowiskowe w terminie, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego leczenia, samowolnego przerwania leczenia albo dyscyplinarnego wydalenia świadczeniobiorcy, świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o zaistnieniu tych okoliczności oddział wojewódzki Funduszu, który potwierdził skierowanie. Informację tę, zobowiązany jest przesłać w formie papierowej i elektronicznej w formacie wymiany danych określonym przez Fundusz.
-
Strony dopuszczają możliwość wykorzystania w terminach późniejszych świadczeń niezrealizowanych z powodu niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie poprzez wskazanie przez świadczeniodawcę liczby miejsc oraz terminu rozpoczęcia leczenia na tzw. giełdę w "Systemie Rozliczeń Uzdrowisk". Realizacja tych postanowień nie wymaga zmiany umowy.
-
Koszty związane z pobytem opiekuna dziecka nie podlegają finansowaniu przez Fundusz.
-
Szczegółowe zasady finansowania świadczeń określa Zarządzenie nr 21/2020/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lutego 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.
Finansowanie kosztów częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie
- Zgodnie z art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z zastrzeżeniem ust.2, Fundusz finansuje koszty częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym świadczeniobiorcom zwolnionym z tej odpłatności tj.
-
dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 lat, a w przypadku dalszego kształcenia się - do ukończenia 26 roku życia
-
dzieciom niepełnosprawnym w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku
-
pracownikom zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 30 października 2017 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą a także pracownikom zatrudnionym w zakładach zgodnie z art. 1 ust.3 tej ustawy
-
-
Koszt wyżywienia i zakwaterowania jednego świadczeniobiorcy, o którym mowa wyżej, za jeden dzień pobytu, są rozliczane zgodnie z załącznikiem nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia lecznictwa uzdrowiskowego.
-
W przypadku udzielania świadczeń osobom, o których mowa wyżej, do dokumentów świadczeniodawca dołącza "Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym", sporządzone zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz odpowiednie dokumenty określone w tym oświadczeniu.
Zasady obowiązujące świadczeniodawcę podczas dokonywania rozliczeń
-
Dla świadczeń wykonanych, dla których okresem sprawozdawczym jest turnus, pierwszy i ostatni dzień pobytu na turnusie rozliczany jest jako jeden osobodzień.
-
Do osobodni podlegających rozliczeniu nie zalicza się osobodni, w czasie, których świadczeniobiorca przebywał na przepustce za zgodą dyrektora jednostki organizacyjnej lub osoby przez niego upoważnionej, przez więcej niż 12 godzin w ciągu doby, a także osobodni niewykorzystanych przez świadczeniobiorcę w związku z późniejszym rozpoczęciem leczenia oraz wypisaniem przed ustalonym terminem zakończenia leczenia.
-
Świadczeniodawca zobowiązany jest do wprowadzania do systemu informatycznego, określonego przez Fundusz, informacji na temat wykonanych procedur medycznych wg ICD9
Terminy rozliczeń
- w zakresie stacjonarnego leczenia uzdrowiskowego (szpitalnego, sanatoryjnego oraz rehabilitacji w szpitalu uzdrowiskowym i rehabilitacji w sanatorium uzdrowiskowym) w terminie do 5 dni od zakończenia turnusu, za świadczenia udzielone w okresie turnusu;
- w zakresie ambulatoryjnego leczenia uzdrowiskowego, w terminie do 5 dnia każdego miesiąca, za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom, których leczenie zakończono w okresie poprzedniego miesiąca.
Wymagane dokumenty
Świadczeniodawca przekazuje oddziałowi Funduszu, a dane zawarte w rachunku i raporcie statystycznym wprowadza do systemu informatycznego w formacie określonym przez Fundusz:
-
faktura,
-
raport statystyczny,
-
oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym – Zarządzenia nr 21/2020/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lutego 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.
-
dodatkowo w zależności od przyczyny zwolnienia z opłat, niżej wymienione dokumenty potwierdzone za zgodność z oryginałem:
-
orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,
-
dokument potwierdzający uprawnienia wynikające z ustawy z dnia 30 października 2017 r. roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest.
-
Stan na dzień: 25 września 2020 r.
Źródło: Wydział Spraw Świadczeniobiorców