Dla świadczeniodawcy

Uprawnienia do świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia dla kontynuowania pobytu są potwierdzane poprzez: 

• Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego wystawioną przez państwa członkowskie UE/EFTA:

Wariant 1

Wariant 2

Uwaga: wszystkie inne karty są kartami wewnętrznymi uprawniającymi do świadczeń na terenie kraju, w którym zostały wystawione. Nie mogą one być podstawą do rozliczeń w ramach przepisów o koordynacji.

• Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego wystawiony przez państwa członkowskie UE/EFTA:

wzór Certyfikatu tymczasowo zastępujący EKUZ

Uwaga: w przypadku braku możliwości sporządzenia kopii dokumentu EKUZ lub certyfikatu należy przekazać do Oddziału Funduszu odręczny odpis danych dokumentu uprawniającego do świadczeń zdrowotnych.

Wzór odpisu EKUZ lub certyfikatu zastępującego EKUZ 

Uprawnienia do świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie są potwierdzane poprzez:

• poświadczenie wydane obywatelowi innego państwa członkowskiego UE/EFTA przez NFZ na podstawie przedłożonego formularza E-106, E-109, E-120, E-121, S-1. Poświadczenie wydawane jest w języku polskim.

Uwaga: w przypadku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta legitymującego się jednym z  poświadczeń formularza E-106, E-109, E-120, E-121, S-1 prosimy o niezwłoczny kontakt z Działem Współpracy Międzynarodowej Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w celu ustalenia uprawnień oraz dat ważności posiadanego dokumentu (tel. 042 275 49 76, 042 275 49 12, fax. 042 275 49 12).

Uprawnienia do świadczeń zdrowotnych w ustalonym indywidualnie zakresie przysługują osobom, które legitymują się:

• poświadczeniem wydanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedłożonego formularza E-123 lub DA1 - zakres świadczeń zostaje określony indywidualnie, poświadczenie jest wystawione w języku polskim i dotyczy leczenia skutków wypadku przy pracy; 
• formularzem E-112 lub S-2, którym instytucja właściwa osoby uprawnionej wyraża zgodę na leczenie planowane w innym państwie członkowskim (wystawionym w języku urzędowym państwa, na terenie którego znajduje się instytucja wystawiająca formularz); 
• dokumentem przenośnym S-3 wydawanym emerytowanemu pracownikowi przygranicznemu, który uzyskał zgodę na kontynuowanie leczenia w państwie członkowskim UE, w którym wykonywał pracę jako pracownik przygraniczny i w którym rozpoczęte było leczenie;

Powrót